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あらまし

　本災害は，据付けられた水圧式エレベーターの作動液の液漏れを調査するため，シリンダーに取付けてある近接センサーを取外したところ，搬器が落下し，作業を行なっていた２人の作業員が下敷きとなり死亡したものである。
　災害発生当時，当該エレベーターの主として据付工事を行う被災者Aと作業員Bの２人で，水圧シリンダー作動液漏れの確認作業を行なっていた。元請の所長が竣工検査で建物内を巡回していたところ，当該エレベーターの搬器とピット床の間に被災者Aが挟まれているのを発見し，消防に連絡，レスキュー隊による救助作業を行なった。この時点でピット内に作業員Bがいることを発見した。
　作業現場のエレベーターピット内には，水圧シリンダーからの作動液（水・グリコール作動液）が大量に漏れていたほか，シリンダーに取付けてあった近接センサーがスパナのはまったままの状態で落ちていた。また，近接センサーのキャップも近くに落ちていた。
　災害後の調査において，近接センサー取付け孔のネジ寸法が規定値より大きく，０リングによるシールが不十分であったこと。ピット内作業で必要な危険防止用ストッパーが備えられていたが使用されていなかったこと。及び油圧エレベーター据付等の指針では，ピット内作業が15分以上かかる場合には支持台を設置するとされており，15分以下は不要とも読める内容となっていたこと等がわかった。