つりチェーンが切断し，つり荷の下敷き

1. 鉄骨部材の反転作業に際して専用のつり具を使用することなく，つりチェーンをじか巻きにしたため，チェーンのリンクに過度な力が作用して切断したこと．
2. 鉄骨部材の反転作業についての作業標準が作成されていなかったこと．
3. 工場内のつりチェーン置き場に掛けてあったチェーンの能力，状態を確認することなく，適当に選んだチェーンを用いてつり上げ作業を行ったこと．
4. 鉄骨部材の反転作業をするとき，被災者がその鉄骨部材の端を手で押さえていたために，部材の落下に際して身体をかわすことが出来ないままその下敷きとなったこと．

1. クレーンを用いた荷のつり上げ作業に際しては，シャックルや専用のつり具等を用いるなど，あらかじめ作業目的に応じた適切な玉掛け方法を定めて行うこと．
2. 鉄骨部材の反転作業等，通常の作業とは異なる特別な作業を行う必要があるときは，玉掛け用具，玉掛け方法等について定めた作業標準を策定し，関係労働者に対して周知徹底を図ること．
3. クレーンを用いて荷の運搬作業を行うときは，荷の落下による危険のある個所に労働者を立ち入らせないこと．