天井クレーンのドラムに巻込まれ

1. 合図者がクレーン運転者を直接見ることのできない場所から，声だけによる合図を行ったため，トロリ上の作業員からの巻き下げ指示がクレーン運転者に正しく伝わらなかったこと．
2. クレーン運転者が合図者の指示内容を確認することなく，安易に巻き上げ操作を行ったこと．
3. 作業中に発生した不安全な状態が判明した時点において，執るべき対処方法が具体的に定められていなかったこと．

1. 運転者と合図者が直接対面できない場合には，中間の合図者を適切な位置に配置して作業を行うこと．
2. クレーンを用いて作業を行う場合には，作業の内容や合図の方法をあらかじめ関係労働者全員で確認しておくこと．
3. 作業中のトラブルや緊急事態発生した場合における作業中断の方法，クレーン運転者に対する緊急時の合図の方法等をあらかじめ定め，関係労働者に周知すること．