天井クレーンで水門用円筒ドラムを共づりして反転作業中，つり荷が振れて運転者が頭部を挟まれる

1. 円筒状巻き上げドラムをクレーンの主巻きと補巻きを用いて共づりし，極めて不安定な状態の反転作業であったにも係わらず，安全な作業範囲を確保していなかったこと．
2. つり上げた円筒状巻き上げドラムが揺れているにも係わらず，荷振れを止めずにクレーン操作を続けたこと．

1. 円筒状巻き上げドラムの反転には専用の反転機具を用いる等，共づり以外の作業方法を検討すること．また，整理整頓して安全に作業できる領域を常に確保すること．
2. つり上げ時に荷が他の物体に引っ掛かったり接触したときには，つり荷を一旦下ろして障害物を取り除いてからつり上げること．
3. クレーンの運転操作に係わる安全作業マニュアルの整備を図ると共に，関係者に対する安全教育を行い，荷振れによる狭圧等の災害の防止に努めること．