巻き上げたハッカーが引っかかって荷が倒れ作業者が下敷きとなる

1. 巻き上げの際，ハッカーが主桁に引っかかる可能性があるにも係わらず，クレーン運転士が確認せずに巻き上げ操作を行ったこと．また，周囲に人がいないか等安全を確認しなかったこと．
2. 玉外し者が無資格で，巻き上げ時の安全確認及び合図を行わなかったこと．
3. 主桁の転倒防止のためのシャコ万力の取り付けや，主桁の移動の作業手順が守られていなかったこと．
4. 事業場と協力会社との間で，作業の指示系統が守られていなかったこと．

1. 空荷であっても巻き上げの際，つり具が他のものに引っかかることによる災害を防ぐため，クレーン運転士は指差し呼称等により周囲の安全確認を十分行うと同時に，つり具等を常に注視していること．また，危険領域に作業者を立ち入らせないこと．
2. クレーン作業や玉掛け作業は有資格者に行わせること．
3. クレーンの運転，玉掛け，合図の作業手順等を遵守し安全確認の徹底を図ること．
4. 協力会社との間の作業指示・命令系統及び責任範囲を明確にすること．