天井クレーンで水門扉をつり上げ中，ベルトスリングが切れてつり荷が落下し，作業者が挟まれて死亡する

1. 玉掛け用具として用いたベルトスリングが劣化していたこと．また，水門扉の部品に開けられた穴に直接スリングを通したため，穴の角がスリングに当たりスリングの一部に過度の力が加わったこと．
2. 荷（水門扉）の下で下げ振りの取り付けを行ったこと．
3. 床上操作式クレーン運転資格を有しない者がクレーンを操作したこと．

1. つり荷の角や鋭利な突起に直接ベルトスリングが当たらないようにする．また，つり穴につり環等を通しそれにベルトスリングを掛ける等つり荷の種類，質量，形状等を踏まえた玉掛け用具の選定及び玉掛け方法を用いること．
2. 水門扉に振り下げを付ける際には荷のつり上げ前に取り付ける等作業手順を改善すること．
3. 床上操作式クレーンの運転は有資格者に行わせること．