天井クレーンで鉱滓はつり機をつり上げ中、ホイストがレールから外れて落下し作業者を直撃する

1. 　作業者が鉱滓はつり機のブームがロックされていることを知らずにブームをクレーンでつり上げたため，コンクリートに据え付けられた状態の鉱滓はつり機をつり上げてしまい，ホイストに過荷重が作用したこと．
2. 　作業者がホイストの保護回路の特性を知らずにインチング操作を行ったため，過負荷を防止する装置が作動しなかったこと．

1. 　修理等の非定常作業に当たっては，修理する製品に関する情報を，予め関係請負人及び関係労働者に周知すること．その上で，その特性等に応じた作業計画を策定すること．
2. 　過電流検出型の過負荷を防止する装置では，地切りする際に瞬間的に過負荷と類似な現象が生じることを避けるために，ある一定時間経過しないと過負荷と判断しない機構となっているので，この過負荷を防止する装置の特性を事前に知って作業に当たること．