はい付けされた鋼板コイルが、床上操作式天井クレーンのつり荷に接触されて転がり被災者が挟まれる

1. コイルの歯止めの効果が十分でなく，つり荷に接触されたはい付けコイルが転がったこと．
2. 床面が水平でなく，また枕木が堅固でなくさらにコイルを固縛していなかったこと．
3. 狭い場所でクレーン作業を行っていたにもかかわらず，退避場所を確認，確保していなかったこと．

1. 床面は水平とし，枕木として堅固なものを利用すると共に歯止めを確実に行うこと．
2. 必要に応じてコイル同士を固縛すること．
3. 狭い場所でクレーン作業を行う場合は，退避場所を確認，確保すること．