移動式クレーンで水門扉を設置中，門扉を立て掛けた突っ張り材が外れ倒れた門扉と壁の間に作業者が挟まれる

1. アウトリガーを十分に張り出さず，また，前方つりとなり過負荷の状態でクレーン作業を行ったこと（そのためジブが動揺しつり荷が不安定な動きをして逆L 字型角材が外れたと推定される）．
2. 狭いピット内で，つり荷が転倒する恐れのある不安定な仮置き方法（それ自体が安定していない逆L 字型角材を挟んで壁に寄り掛からせる方法） を採用したこと．
3. 被災者がつり荷の転倒によって挟まれる危険性のある場所に立ち入ったこと．

1. 積載形トラッククレーンを使用する際は，アウトリガーを十分張り出し，作業領域に応じた定格荷重で使用し，過負荷とならないようにすること．
2. 門扉を支える部材については，つり荷を安定した状態で支持できるような構造及び強度を持った専用の治具を使用すること．
3. 転倒の恐れがあるつり荷の転倒側に立ち入らないように関係者に周知させること．