つりクランプが引っ掛かり，I 形鋼が作業台から落下し作業者が下敷きとなる

1. I 形鋼を加工する作業において，作業台からの落下を防止する措置（作業台への固定等）を講じていなかったこと．
2. りクランプをフックにつるしたままでクレーンの操作を行ったこと．しかもその際，つりクランプの状態を監視していなかったため，結果として，つりクランプがI 形鋼に引っ掛かったこと．
3. 適切な作業手順が定められていなかったこと．本件の作業は定常的な作業であるのに，安全関係の項目，鋼材の転倒及び玉掛け用具の使用方法について具体的に定められていなかったこと．

1. I 形鋼を作業台上で加工する場合は，配置後速やかにクランプで固定するなどの転倒防止措置を講じること．
2. つり荷を下ろす場合には，玉外し後のつり荷の安定を確保し，その後のクレーン操作ではフックやそれに掛けた玉掛け用具がつり下ろした荷や他の物体に引っ掛かって干渉することのないよう十分注意すること．
3. クレーン作業及び関連する作業については，予め安全性を十分留意した作業手順を定めること．作業時には定められた作業手順を遵守すること．