天井クレーンで長尺の鋼板をつり上げて移動中，ハッカーからつり荷が外れて落下しその下敷きとなる

　本災害は，機械装置製造工場において，被災者及びトラック運転手の二人で，ホイスト式天井クレーン（つり上げ荷重10t）を用い，トラックで同工場に搬入した鋼材をつり上げ，同工場の奥まで移動させる作業中，被災者がつり荷の振れを抑えるため左手で鋼材を押さえ，右手でコントローラースイッチを操作して移動していたところ，15m ほど進んだ地点でつり荷がハッカーから外れて落下し，被災者がその下敷きとなったものである。
　 災害発生当日，被災者が「弁箱」と呼ばれる製品の溶接作業に従事していたところ，他の製品の部材である鋼材（幅62.8cm×厚さ8.0cm×長さ560.0cm，質量1.67t）２枚がトラックで工場に搬入されてきた。トラック運転手は近くで作業をしていた被災者（クレーン運転担当者と定められていない）にクレーンの運転を依頼し，部材の荷下ろし及び移動作業を行うことになった。その作業では，運転手が荷台上で玉掛けを担当し，被災者がホイスト式天井クレーンの操作を担当した。
　 つり荷は枕木（7cm 角）２本を挟んで２枚重ねにした鋼板であるが，結束はされていなかった。また，玉掛けは，ワイヤロープ付きの２個のハッカーを下側の鋼板の長手方向中央部の両側に掛けて２点つりとしたが，ハッカーの開口寸法がつり荷に比べて狭かったため，ハッカーの爪の掛かりが少ない状態であった。
　 被災者は床上でクレーンを操作し，トラック荷台上で２，３回の地切りを行った後，つり荷を床上約1.4m の高さまでつり上げ，その高さで水平移動を開始したが，つり荷が振れるため被災者は左手でその振れを押さえ，右手でコントローラーを操作して移動した。玉掛けした地点から15m ほど進んだところで，突然つり荷がハッカーから外れて落下し，被災者がその下敷きとなった。
　 なお，始業前ミーティングでは当日の作業指示のほか，安全作業についての一般的な注意・指示はなされたが，本件災害に係わるクレーン作業についての打合わせや指示はなかった。また，被災者は床上操作式クレーン運転技能講習及び玉掛け技能講習の修了者であった。