天井クレーンで長尺の鋼板をつり上げて移動中，ハッカーからつり荷が外れて落下しその下敷きとなる

1. 枕木２本を挟んだ２枚重ねの長尺鋼板を結束せず，開口寸法がつり荷の厚さに合わない小型のハッカー２個のみでつり上げたため，ハッカーの爪の掛かりが少なく著しく不安定な玉掛け状態であったこと。
2. 被災者がつり荷の落下による危険性のある位置に立ち入り，つり荷とともに移動していたこと。
3. 工場への荷の搬入，クレーン作業等について適切な作業計画を作成していなかったこと。

1. 長尺の鋼板を重ねたつり荷を玉掛けする場合には，荷を結束し，荷がズレたり外れることがないようにするとともに，荷に合わせた玉掛け用具を用いた４点つりを採用するなど，つり荷が安定する玉掛け方法を採用すること。
2. つり荷の下あるいはその近くに作業者を立ち入らせないこと。
3. 適切な作業手順を作成し作業者に遵守させること。