エレベーターの昇降路と搬器の間に挟まった荷を外す作業中，搬器内に転落，さらに搬器とともに落下する

1. エレベーター搬器の積み下ろし口に扉が設置されておらず，搬器からはみ出しやすい状態で長尺の角材を載せて運んだため，角材の上端部が搬器からはみ出し，搬器と昇降路の間
2. 被災者が，昇降路の戸を開けて搬器の天井部分に入って，墜落防止などの対策を講じないで作業したこと。なお，エレベーターの昇降路の安全装置が無効化されており，搬器が本来の停止位置にない場合でも昇降路の戸が開く状態であった。

1. エレベーターの搬器に扉を設け，エレベーター構造規格に適合する構造とすること。
2. エレベーターの安全装置を無効化しないこと。