コイル材に玉掛け作業中，コイルが倒れ下敷きとなる

直接的原因

1. コイル材の転倒防止措置が，不十分であったこと。
2. 被災者が，コイル材が転倒する危険性の高い位
   置に立ち入ったこと。
3. 玉掛け時のコイルの転倒防止措置がなされていなかったこと。

間接的（管理的）原因

3. クレーンを運転してコイルを移動する作業に，
   クレーンの運転資格および玉掛け資格を有しないものが従事したこと。
4. コイル材の取扱について安全な作業標準や安全衛生教育が十分行われていなかったこと。

1. コイルヤードに置かれるコイル材の転倒防止措置を講じておくこと。
2. コイルの転倒のおそれのある場所に作業員を立ち入らせないこと。
3. コイル材取り扱いの際の転倒防止対策を行うこと。
4. つり上げ荷重が1 t以上のクレーンの玉掛け作業は，玉掛け技能講習（1 t未満は特別教育）の修了者に行わせること。
   
5. つり上げ荷重が5 t未満のクレーンの運転は，クレーン運転の業務に係る特別教育の修了者に行わせること。
6. コイル材の取扱いについて，安全な作業標準を策定し，作業員に対し教育を行うこと。