クレーンでつっていた排気ダクトがフランジ部から抜け落ち被災者に激突する

直接的原因

1. 荷の正確な質量や形状を十分に把握せずに，つり荷の不適切な箇所（本体を安全に支持できない箇所）に玉掛けしたこと。
2. つり荷の下に作業者が立ち入ったこと。
3. つり荷の上に作業者が乗り，荷をつったままつり位置を変更するために３点つりのうちの１点であるナイロンスリングを外したこと。

間接的（管理的）原因

1. ピットの上下で作業するにも関わらず作業間の連絡調整を行っていなかったこと。
2. つり荷の下への人の立入り禁止の措置を講じていなかったこと。

1. 同１つり荷の質量や形状を十分検討した玉掛けを行うこと。
2. つり荷の下への立ち入り禁止の措置を講じること。
3. つり荷に人を乗せないこと。
4. 作業する上で必要な情報は関係者全員に周知し，作業員の配置・作業方法等について十分な連絡調整を行うこと。