天井クレーンでH鋼材をトレーラー荷台に積み込み作業中，つり荷と積荷との間に挟まれ死亡

直接的原因

1. クレーンの運転・操作を指示・合図する者の姿が見えない位置でクレーンの運転・操作を行ったこと。
   
2. 被災者がつり荷の振れによる危険性の高い場所から退避していなかったこと。

間接的（管理的）原因

1. クレーンの運転・操作を，予定していなかった別の作業者に，しかも，クレーンの運転資格の有無を確認せずに応急的に依頼したこと。
2. クレーン運転士免許を有している者が，荷をつり上げた状態のまま，持ち場を離れたこと。
   

1. クレーンの運転・操作は，有資格者に行わせること。
2. クレーンの運転は，つり荷，合図者，周囲の状況が確認できる場所で行うこと。
3. クレーンの運転者は，荷をつった状態のままその場を離れないこと。
4. クレーン作業に必要な資格の確認，安全な作業方法の検討など，適切な作業計画を策定しそれを関係作業者に周知させること。