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あらまし

　本災害は，鋼製の架台を製作する工場において，つり上げ荷重2.8tの床上操作式天井クレーンを用い，作業台上に横置きされた直方体形状の鋼製の架台（質量960kg，長辺370cm，短辺200cm，厚さ15.5cm）を移動させる作業中，玉掛け用具として使用していた繊維スリング（全長291cm，幅5cm，厚さ0.8cm，許容荷重1.9t；以下ベルトスリングと言う）が切れたため同架台が倒れ，天井クレーンを運転していた被災者がその下敷きとなって死亡したものである。
　災害発生当日，同工場には，被災者及び作業指揮者を含む４名の製缶工及び関連作業者１名が入場し，合計５名で架台製作を行っていた。午前11時ごろから，被災者は，作業指揮者の指示を受けて，単独で床上操作式天井クレーンを用いて，同工場西側にある作業台上に置かれた３台の鋼製架台（半製品）を移動させ，そこにスペースを設ける作業に取り掛かった。この架台の移動作業では，被災者が，ベルトスリング１本を同工場の置き場から用意し，横置きしていた架台の１台目の片方の長辺側中央部に半掛け状態で取り付け，両端のアイをクレーンフックに掛け，１本２点つり状態で玉掛けを行った。その後，工場の中央部にある作業台の上部まで移動した時点で，同架台を一旦作業台に立てた状態で仮置きした。次に，被災者は架台の上部を北側に徐々に倒して横置き状態にしようとして，架台の上部を北側に押して反動を付けようとして架台の南側に立った。ところが，このとき同架台の上部が振れて南側に傾くと同時にベルトスリングが切れて，架台が南側に倒れ，架台の直ぐそばにいた被災者が倒れた架台と横置きしてあった架台の間に胸部及び胴体を挟まれる状態で下敷きとなった。
　なお，本件で使用されていたベルトスリングは，災害発生日まで一度も点検されておらず，本災害時に切れた箇所以外にも複数箇所で表布が切れて内部繊維が露出していることが確認された。また，被災者は玉掛け業務に係る資格は有するものの，クレーンの運転業務については特別教育を受けていなかった。