天井クレーンを用いて印刷機械の部品の補修作業中，作業台から墜落して死亡る

直接的原因

1. 被災者が墜落した箇所は，地上からの高さ4.9mであり，墜落の危険性があったにもかかわらず，手すり，安全ネット等の墜落防止措置は一切取られておらず，また安全帯の取付け設備もなく，使用されていなかったこと。

管理的原因

1. 高さ2mを越える作業場所での玉掛け，玉外し等の作業が予定されているにもかかわらず，具体的な墜落防止措置等を明らかにした作業計画が定められていなかったこと。
2. 事業者の危険作業に対する認識が不十分であり，不安全行動を取っている従業員への適切な指示を行わなかったことや，労働者の不安全行動を防止するための教育等の取り組みがなされていなかったこと。
   

1. 墜落の危険がある高所での作業が予定されている場合は，作業床の端，開口部等に，手すり，安全ネットなどを設けるとともに，安全帯を使用させるなどの具体的な墜落防止措置を講ずること。
2. 作業手順を定め，関係労働者に対して周知徹底を図ること。
3. 労働者に対して，日頃から危険予知活動，安全ミーティング，安全衛生教育等を実施し，安全意識の高揚を図ること。
4. 現場の安全に関する役割と責任を明らかにし，安全管理体制を確立すること。