直接的原因

1. 被災者が，エレベーターの運転中にもかかわらず，昇降路内のカウンターウェイト可動範囲に立ち入ったこと。

管理的原因

1. 溶接用炭酸ガスホースをエレベーターの昇降路内に配管していたこと。
   

1. エレベーターの昇降路内に立ち入る際には，エレベーターの運転を停止すること。
2. エレベーターの昇降路内には，エレベーターの運転に必要でない配線，配管等を設けないこと。
3. 作業前には当日の作業内容，安全対策等の打合せを関連業者間で行うこと。
4. 現場の作業において，設備，作業行動等に起因する危険性を特定し，その重篤度と発生度合いを考慮して，リスク低減措置を実施すること。
5. 現場代理人，施工管理担当者等の労働者に対して，定期的に必要な教育を実施すること。