鉄製の荷をパレットに載せて天井クレーンで移動させていたところ，荷がパレットから落下し労働者の頭部を直撃して死亡

直接的原因

1. 平パレットの上に16個のバラ荷を重心位置が安定しない状態のままで固縛せずに運搬したこと。
2. クレーン運転者が，下方（工場１階）を確認せず，また，合図も確認せずに走行操作を行ったこと。
3. クレーンの荷が落下する恐れのある場所にいた被災者を立ちのかせることなく荷を頭上通過させたこと。

間接的（管理的）原因

1. クレーンの運転資格を有さない者にクレーンの運転を行わせたこと。
2. クレーンの合図について，一定の合図を定めることなく，且つ，合図者が合図を履行しなかったこと。

1. 就業制限の業務には，必ず有資格者を就かせること。
2. クレーン運転者は，荷の運搬時には，進行方向を確認し，異常のないことを確認した上で操作を行うこと。また，合図者がいる場合には，合図を確認した上で操作を行うこと。
3. クレーン合図者は，一定の合図（手，旗，笛等）によりクレーン運転者を安全に誘導すること。また，作業箇所から離れる際には，運転者にその旨を連絡すること。
4. クレーン運転者及び合図者は，つり荷の移動範囲内で作業する労働者に対し，荷の落下及び接触等の危険性のある旨を連絡又は標示等を行うこと。
5. 複数の荷を一度につり上げる場合は，荷の下方における立ち入り禁止を行った上で，専用の箱等に入れるなど荷の滑落，崩落を防止する措置を講じること。