つりクランプを用いてホイスト式天井クレーンでつった荷が落下し被災者に激突

1. 無資格で玉掛け作業及びクレーンの運転を行ったこと。
2. 不適切な玉掛け用具の使用及び誤まった玉掛け方法（テーパー部にクランプを使用及び長尺物のクランプ１点つり）を採用したこと。
3. 被災者が，つりクランプ１個を用いて玉掛けした荷の下に立ち入ったこと。
4. 作業計画，手順書，標準等が定められていなかったこと。

1. クレーン操作等を主たる作業とする職務内容であることから，これらの作業に従事する可能性のある者全員に，必要な資格を取得させること。さらに，労働者の配置や今後の作業を見越した資格取得を計画的に行うこと。
2. 「玉掛け作業者必携（技能講習用テキスト）」，「玉掛け作業の安全にかかるガイドライン」等に基づき，クレーン及び玉掛け作業に係る作業手順書等を作成し，労働者に周知すること。