天井クレーン運転室のエアコン増設工事中に，トロリー線に触れ感電死

1. 通電状態のトロリー線付近の作業であるにもかかわらず，感電防止対策が全く講じられていなかったこと。
2. 作業安全について，発注者，元請，下請間での協議や具体的な災害防止対策を講じなかったこと。
3. 元方管理者が通電状態を認識していたにもかかわらず，関係作業者全員にその事実が伝わっているか確認しなかったこと。
4. 真夏の工場内での作業で，作業者は相当の汗をかいており，感電しやすい状態であったこと。

1. 設備改善工事や定期補修工事等において，工場設備による危険が生じる場合には，本質的な安全対策（本件の場合は停電措置）を，工程打合せ段階から検討し，実施すること。
2. トロリー線に感電防止用の覆いを設けるなど感電防止対策を講じること。
3. 関係作業者への伝達は，ミーティング等で確実に行い，KYT訓練等でその理解度を確認しておくこと。