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あらまし

　本災害は，製鋼工場内にてコンベアのチェーンベルト交換のため，取り外したチェーンベルトを天井クレーン（つり上げ荷重27t）でつり上げようとした際に発生したもので，クレーンは，つかみ機構（トング）つり具（自重9t）を使用していた。
　ここで使用されていたつり具は，トングキーが受金具に嵌め合わさったり外れたりすることによって，アームが伸縮するものであった。
　災害発生時，取り外したチェーンベルト（3～4重に折りたたんだ状態）を片付けるために，クレーン運転士はトングの状態を確認後巻上げ，さらに走行させた。次に被災者の合図でトングの向きを回転させ，その後横行させてチェーンベルトの上まで移動させた。ここで，被災者が巻下げの合図を送った。この時運転席から被災者までの距離は約20mであり，運転席から被災者は見えていた。運転士が巻下げ操作を行い，巻下げ中か巻下げ停止したところ，ドーンと音がしてクレーンが揺れ，ガーター灯が消灯した。確認したところ，被災者が倒れていた。被災直前には運転士はトングの位置を注視しており，被災者のことを見ていなかった。
　なお，このクレーン運転士は当該クレーンを運転したことは過去に１日のみであった。