天井クレーンで船舶の骨組み部材を母材上に並べる作業中，部材が倒れ被災者が下敷きとなる

1. 骨組み部材Aの倒れ止め措置を講じなかったこと。
2. 作業標準に記載されている倒れ止め措置基準の内容が不備であったこと。
   ブラケット付きの部材では，ブラケットが支えとなり自立するため，配材作業の終了時にまとめて（効率的に）倒れ止め措置を行おうとしていた際に被災したと推測される。
3. 骨組み部材の不安定な状態についての危険認識が不足していたこと。
4. 安全衛生教育が不十分であったこと。
   

1. 労働者の安全を確保するため，倒れ止め措置を講ずる時期，対象，その方法を具体的に作成する等，倒れ止め措置基準の見直しを行うこと。
2. 作成された作業標準を基に作業員全員及び安全パトロールを実施する管理職にも教育（含；部材の不安定状態）を行い周知すること。
3. 安全衛生教育の方法を見直し，体系的な教育を行うこと。