天井クレーンのフックに掛けていたつり具がボール盤に引っ掛かり，ボール盤が倒れ被災者に激突

1. 天井クレーンの操作をしていたCが，移動経路を充分に把握せずに，また，つり具をフックに掛けたまま，十分に巻上げずにクレーンを移動させたこと
2. 非定常的作業において，機械設備や人員の配置を確認しないまま天井クレーンを走行させたこと。

1. 空荷運転においても天井クレーンの走行経路については，機械設備や人員の配置に留意し，つり具の長さや移動経路を確認しながら操作すること。
2. 作業が輻輳する場合には，必要に応じクレーンの誘導者を配置し誘導させること。
3. 非定常作業においても，作業計画作成にあたってはリスクの高い作業を洗い出し，その防止措置を講じるとともに，作業実施時には関係作業員に充分に把握させること。