JCA cr83101

あらまし

この災害は，浄化槽工事に使用した土止め用鋼矢板（幅０.４４ｍ，長さ８.０３ｍ，重量４８０ｋｇ）を引き抜く作業中に発生した．
作業の方法は，

トラッククレーン（つり上げ荷重１５ｔ）の主巻フックにバイブロを取付け鋼矢板を途中まで引き抜いた後，主巻フックからバイブロを外す．
途中まで引き抜いた鋼矢板に脚立を掛けて昇り，鋼矢板の上部から２.４ｍ～３ｍのところに玉掛ワイヤロープを掛け，補巻フックで巻上げて全部引き抜く．
引き抜いた鋼矢板を所定の位置に積み重ねて保管するときは，玉掛ワイヤロープを容易に取り外すことができるように，荷の片方に当て木を置く．

となっていた．
この作業には，被災者Ａのほか移動式クレーン運転士Ｂ及び同僚Ｃの３人が従事し，同僚Ｃが脚立に昇って玉掛けした鋼矢板を運転士Ｂが補巻フックで巻上げ，既に引抜いて８段に積み重ねてあった集積場まで運搬して卸した．
運転士Ｂは，同僚Ｃが次の鋼矢板の玉掛けをするためのワイヤロープを取りに歩いていく方向を見ていたため，被災者Ａがフックから玉掛ワイヤロープを外すのを確認しないまま，既に取り外されたものと思い込み，補巻を巻上げた．
ところが，アイが正しく掛かっていなかっため，玉掛ワイヤロープがフックから突然外れ（推定），鋼矢板が落下して被災者Ａの頭部に当った．