天井クレーン運転室とコンベアに挟まれた

1. 天井クレーンの無線操作者が事前にコンベア捕修の連絡を受けておらず，また操作位置からの見通しが悪く，保全作業者の存在が分からなかったため，クレーンを動かしてしまったこと．
2. 天井クレーンの運転室には障害物探知センサーが取り付けられていたが，被害者が探知範囲外で作業していたため，クレーンが停止しなかったこと．
3. 保全作業者，補助者ともクレーンの近づくのを直前まで気付かなかったこと．
4. 天井クレーンの接近を知らせる監視人がいなかったこと．
5. 天井クレー走行範囲内で補修等の作業をする場合の安全基準が確立されていなかったこと．

1. 保全作業を行う場合には，事前に関係部署に連絡を確実に行い，関係者に対し周知徹底すること．また，作業者間で作業の手順，予測される危険等について，打合せをしてから保全作業を開始すること．
2. 天井クレーンの走行範囲内で作業を行うときは，あらかじめクレーンの走行を停止させ，さらに起動スイッチに施錠する等の措置をとること．
3. 監視人を置くなど，クレーンの接近を作業者に確実に知らせることができる措置をとること．
4. 天井クレーン走行範囲内作業について，安全作業基準を作成し，関係作業者に対し教育指導を実施すること．