反転作業中につり荷が倒れ，その下敷きとなる．

1. 反転作業（とんぼ）にかかる前に，危険範囲内で作業をしていた被災者Ｃをあらかじめ退避させていなかったこと．
2. 玉掛けワイヤロープの外れ止め装置が不良であったため，巻下げたときクランプハッカーのアイが外れ止め装置を突き上げ，アイがフックから離脱したこと．
3. Ａの注意が被災者Ｃの方ｉこあったため，ストラットが接地したにもかかわらず巻下げを続けたこと．
4. ストラットを接地させた時点でつり荷の重心が被災者側に偏っていたこと（被災者の方向に倒れたこと）．

1. 反転作業を行うときは，危険範囲内にいる作業者を事前に退避させること．
2. フックには有効な機能を有する外れ止め装置を備えつけること．
3. つり荷の長さ（高さ）とあまり変わらない揚程のクレーンを使用しないこと．
4. クランプハッカーを直接フックに掛けないで，玉掛ワイヤロープを介して玉掛けをすること．
5. クレーン操作を含む安全教育を行うこと．
6. 作業開始前の点検，月例の自主検査を確実に行うこと．