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							| 原  因 | 
							
								
									- チェーンには摩耗等の老朽化は認められなかったが,つり角度が大きく過荷重となったこと.チェーンの破断荷重540kgfに対しチェーンに作用した荷重は1鎖あたり約2倍の1035kgfであったと推定される.
									
 - 作業床には手すりが設けられておらず,安全帯や安全帽の着用もなかったこと.
									
 - クレーンで作業床をつり下げ,その上に乗って作業を行うというクレーン本来の使用目的以外の使い方をしたこと.
									
 - レールの張出し部分の塗装が臨時の作業であったため,作業床の組立て等を応急方法によったものであり,作業計画等について事前に十分の措置を講じていなかったこと.
								
  
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							| 対  策 | 
							
								
									- 張出し部分の作業を行うときは墜落防止のため,足場等を設けること.
									
 - 塗装,補修等,作業の性質上やむを得ない場合,クレーンにより労働者をつり上げるときはつり具に搬器等の専用のとう乗設備を設け,次の墜落防止措置を講ずること.
 (1)とう乗設備の転位及び脱落を防止するための十分な強度等が確保されていること. (2)安全帯を使用させること. (3)とう乗設備を下降させるときは,下降を停止した場合に自動的に制動させることができる動力下降の方法によること.
									 - 作業の開始にあたっては安全を確保するのに十分な段取りを行い,作業者に徹底させるとともに墜落防止等に関する安全教育を日頃からくり返し実施すること.
									
 - クレーンの取扱いについて,つり角度と定格荷重の関係等基本的な事項を安全教育等を通じ周知させること.
								
  
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