テルハのホイストが落下

1. 直接の原因は，走行レールに取付けられた車輪止め（ストッパー）となるボルトの溶接部がホイストの衝突に耐えられず破損したこと．
2. テルハ設置の際，車輪止めの強度試験を行う等安全が確認されていなかった．
3. つり荷をロール機手前の作業台に荷卸しするとき，設備配置の関係から車輪止めがホイストに衝突するおそれがあったこと．
4. テルハを操作していた作業者Ｂはクレーン操作にかかる特別教育を修了していなかったこと．
5. 被災者Ａの作業位置がテルハによる荷の運搬経路の真下に位置していたこと．
   などがあげられる．

1. 車輪止めは，ホイストの走行車輪の直径の１/２以上の高さとすること．また，車輪止めは堅固に取付けられていることが必要である．
2. ホイストが常態として車輪止めに接触する場合，ボルトに疲労破壊が生ずるおそれがあるので，緩衝装置を取付けることが望ましいこと．
3. 車輪止めをはじめ，テルハ各部の点検を確実に実施すること．
4. テルハの操作者に対し，クレーン運転にかかる特別教育を実施すること．
5. テルハにより荷の運搬中いは，つり荷等の落下による災害防止するためつり荷の下に労働者を立入らせないこと．