ホイスト式天井クレーンでつり荷を運搬中，シャックルが外れてつり荷の下敷きとなる．

1. クレーンのフックに玉掛用具の外れ止め装置がついていなかったこと．
2. クレーンの設置状態からみて，クレーンでつっている面盤を壁面から１.３８ｍ以内に近づけることは無理であったのに，１m位まで近づけようとしたこと．
3. つっている面盤の下端を押すという不安全行為を行ったため，面盤の倒れに際して逃げきれなかったこと．

1. フックに玉掛用具の外れ止め装置を設けるとともに，これの保守点検等維持管理を行うこと．
2. 面盤等のような円形のものの収納は，壁に立てかけるようなことをせず，専用の保管用金枠等を設けること．また，その場所はクレーンの作業範囲内であること．
3. クレーンでつっている重量物を人力で動かすことは，危険動作として禁止すること．