ホイスト式天井クレーンの誤操作により，トラック荷台上から落下

1. クレーン運転のための技能講習を修了していない者がクレーン運転の業務に就いていたこと．したがってクレーンの運転について習熟していなかったため，誤操作をしたこと．
2. 被災者がテーブルベースの動きを止めようとして，つり荷を押さえ接触したこと．
3. 荷に接触したとき，つり荷がバランスをくずし，玉掛用フックからはずれたこと．

1. クレーン等の運転および玉掛作業を行う者に対して，くり返し安全教育を実施し安全作業の徹底を図ること．
2. つり荷の周囲に危険な状況が生じたときは，関係作業者を安全な場所に待避させること．
3. フック付玉掛ワイヤロープのフックは，テーブルベースの両端にひっかけているだけであり，バランスがくずれると簡単にはずれて落下する可能性があるため，つり荷の状態に合った適切な玉掛用具を使用させること．