クレーンの点検作業中に被ばく

1. 照射室内でコバルト線源の遮蔽蓋を床上操作方式のクレーンでつり上げたこと．
   当該クレーンは，照射のためのコバルト線源の昇降に使用するときは，通常照射室の外にある操作盤により操作することになっている．
   照射室内にもメッセンジャワイヤー式のペンダント型操作盤があるが，これはクレーンの点検・検査時にのみ使用するもので，通常は使用できない．
   本災害は，照射室内の操作盤を用いて遮蔽蓋ごとコバルト線源をつり上げたことにより発生したものである．
2. 作業者の本作業に対する危険性の認識が十分ではなかったこと．
   本作業に際しては，事前に研究所の職員から４名の作業者に対して，コバルト線源の存在，危険性，作業上の留意事項等について説明・指示があったが，作業員たちは放射線に対する知識が不十分であったため，コバルト線源が取り付けられている遮蔽蓋をつり上げてしまった．

1. 放射性物質の取扱施設内に設置されているクレーンの点検・整備作業の際には，当該施設の管理者の指示に従うこと．
   一般に，点検業者がクレーンの点検を受託して行う場合には，クレーン設置施設内での行動については施設管理者の指示に従うところとなるが，特に放射性物質の取扱施設においては放射線という自ら感知できない危険の存在下での作業となるので，禁止事項を中心とした指示に従って作業しなければならない．
2. 予定外の作業の必要が生じたときは，直ちに施設管理者に連絡し，改めて，新しい作業についての指示を仰ぐこと．
   本件のように，作業を進めるうちに予定外の作業が必要となった場合には，追加作業の実施について安全の確保上必要な指示を施設管理者から改めて受けなければならない．
   
3. 施設管理者は，このような一時立入者が放射性物質の取扱施設の中で作業する際には，誤操作等による被ばくを防止するための措置を講ずること．
   
4. 放射性物質を取り扱う施設内で作業を行う場合には，その危険性について十分な教育を行うこと．